miércoles, 30 de junio de 2010

Discusion Caso Clinico 3 [Parte A]


Caso clinico 3 - Aborto

(1) ¿Cuál es el (los) diagnostico (s) más probable (s) de la paciente?

a) Aborto incompleto

b) Aborto espontáneo

c) Aborto séptico

d) Aborto completo

e) Aborto provocado

f) Amenaza de aborto


Es difícil definir en este caso frente a qué tipo de aborto nos encontramos, sin antes conocer su significado. No obstante, el solo hecho de encontrar una definición adecuada es una ardua tarea ya que existen múltiples interpretaciones que van desde conceptos que consideran aspectos netamente médicos y otros que apuntan más hacia el ámbito jurídico.


Respecto a su etimología, la palabra aborto significa la privación de nacimiento, noción bastante básica pero fundamental para comprender en términos generales tan controversial concepto.

Desde el punto de vista jurídico, significa la destrucción del producto de la concepción en cualquier etapa de la vida intrauterina.

Por último, en el ámbito médico, se define el aborto como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. Aunque el límite de la viabilidad es un concepto dinámico, por convención se considera aborto a un feto de edad gestacional menor a 22 o 20 semanas, o un feto de peso menor a 500 gr. según distintas fuentes.


Entonces, teniendo en consideración las diferentes acepciones del término aborto, la discusión estará orientada al análisis del caso, con el fin de identificar cual de los diagnósticos propuestos es el más acertado.


En primer lugar, dado las características clínicas del caso, podemos descartar que la paciente se encuentre cursando una amenaza de aborto, ya que la principal característica de esta condición es que no existe eliminación de tejido ovular o fetal por el orificio cervical externo (en su definición se considera además la pérdida de liquido amniótico), lo cual si está presente en el caso clínico descrito.

La clasificación de un aborto se realiza en base a distintos parámetros, uno de ellos corresponde a su origen, el cual puede ser espontáneo o inducido.

En este caso, no contamos con la información suficiente para esclarecer el origen del aborto. Si bien el contexto en que se desarrolló este embarazo podría orientarnos hacia un origen inducido (embarazo adolescente, probablemente no deseado dado que la paciente lo mantiene oculto), en el examen ginecológico relatado no se describen signos que sugieran maniobras abortivas, tales como trauma de cervix o de los fondos de saco. Además, es importante considerar que la tasa de aborto espontáneo alcanza hasta el 48% del total de las concepciones en una mujer normal en edad reproductiva promedio, siendo esperable que en mujeres en edad reproductiva límite, esta cifra sea aun mayor, como en el caso de esta paciente que sólo tiene 15 años y un sistema reproductivo en proceso de maduración. Por lo tanto, no podemos determinar con certeza cuál es la naturaleza del aborto.


Otro criterio de clasificación considera su término o desenlace, el cual puede ser completo, incompleto o retenido. Según la descripción de la historia, podemos inferir que se trata de un aborto incompleto, el cual se caracteriza por la presencia de metrorragia, dolor tipo cólico en el hipogastrio, seguido de eliminación de tejido ovular fetal, lo cual concuerda con lo referido por la paciente en la anamnesis. Los hallazgos al examen ginecológico también son compatibles con esta clasificación, ya que se debería observar un útero aumentado de tamaño, aunque menor al esperable para la edad gestacional y justamente en este caso, la paciente refiere haber tenido su última menstruación en las vacaciones de verano, por lo que a la fecha debería tener aproximadamente 4 meses de embarazo, y no 2 meses como se constata al examen físico. En la especuloscopía de un aborto incompleto se observa un cuello dilatado y se puede encontrar material ovular en vagina o canal, lo cual es concordante con los hallazgos observados en la especuloscopía realizada a esta paciente (cuello entreabierto con salida de restos ovulares y presencia de sangre fresca).


Otra situación clínica que debemos considerar es si nos encontramos o no frente a un aborto séptico, donde la mayoría es secundario a abortos provocados.

El diagnóstico se basa en la presencia de fiebre mayor a 38º en presencia de un aborto en cualquier fase. Además al examen físico se puede detectar flujo vaginal de mal olor, con dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix acompañado de sensibilidad uterina y anexial.

En este caso, la fiebre no es concordante, pues se refiere una T° de 37.5º, aunque sí se evidencia la salida de restos ovulares con mal olor y un fuerte dolor abdominal hipogástrico sin irritación peritoneal. Sin embargo el resto del examen ginecológico no es concordante, ya que no se describe dolor a la movilización del cuello ni sensibilidad uterina o anexial.

Por lo tanto, para descartar en forma definitiva un aborto séptico en curso o inicial, es necesario continuar el estudio con exámenes complementarios.



(2) ¿Qué debe hacer el médico?


Sin dudas, este es un caso bastante ilustrativo sobre las dificultades no sólo médicas sino también de índole bioético que deben enfrentar los médicos con bastante frecuencia en su práctica clínica. Y es justamente en estos casos donde la relación médico paciente logra instalarse como la herramienta de mayor valor que puede utilizar el médico para enfrentar estos problemas de la forma más adecuada.

Para eso, el médico debe escuchar atentamente el relato de los hechos que realiza la paciente proporcionando un lugar seguro, sin la presencia de sus padres, ya que sólo si se siente confiada podrá contar los detalles de su situación. Es importante conectarse con la difícil situación que vive la paciente, considerando que un embarazo en la adolescencia es una situación que agrega más tensión psicológica a la preexistente en esta etapa de la vida, por lo tanto, que la paciente se sienta escuchada y comprendida ayudará bastante a disminuir esa tensión acumulada.


Luego, el médico debe realizar internamente un análisis crítico sobre el contexto de la paciente, priorizando los riesgos médicos a los que está expuesta si la paciente se niega a cambiar de parecer y elaborar un argumento orientado hacia la resolución de los problemas que generan más ansiedad y temor en ella.


Por lo tanto, el paso siguiente es preguntar cuáles son sus principales temores y en que se fundamentan. Luego se deben comunicar tanto los riesgos de salud que tiene esta condición como los procedimientos que deben realizarse ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, utilizando términos simples y asegurándonos de que la paciente entiende lo que se le informa.


También es importante explicar y validar el rol que tienen sus padres respecto a su salud y cuidado dado que es menor de edad, teniendo la precaución de no desvalorizar a la paciente en su calidad de persona, independiente de la edad que tenga.

Así, se propondrá en primer término que sea la paciente quien comunique la noticia a sus padres, sin la presencia del médico o si la paciente se siente más segura con él a su lado, puede quedarse pero sin interferir en esa conversación. Luego el médico, deberá explicar ahora a sus padres el grado de severidad de la condición clínica de su hija, informar sobre la importancia de la realización de evaluaciones y procedimientos, indicando los riesgos de cada uno, y la necesidad de hospitalización.


Pero, si aún así la paciente no acepta la opción médica propuesta, el médico deberá informar a los padres sobre la realidad de su situación, ya que en términos legales, el médico tiene el deber de comunicar a los tutores o personas responsables de un menor de edad, el diagnóstico y manejo médico, ya que son ellos quienes tienen el derecho a otorgar o negar el consentimiento para que dichas intervenciones sean realizadas.


(2) ¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?

En esta situación, podemos vislumbrar un conflicto de interés desde tres perspectivas: Medico- Paciente – Familia.

Respecto a los valores que se esperan de un médico para que pueda lograr una buena relación médico paciente, podemos señalar como los mas importantes la honestidad, confianza y responsabilidad.


En el momento en que la paciente solicita que su condición clínica no sea revelada a sus padres, está atentando contra los valores fundamentales, como son la responsabilidad del médico en el ejercicio de su profesión y la honestidad en la relación que establece con la familia, ya que para asegurar un buen manejo y tratamiento de la paciente, es necesario llevar a cabo evaluaciones y procedimientos intrahospitalarios que requieren del consentimiento de sus padres, ya sea por razones legales [estamos frente a una menor de edad] y/o económicas. Para esto, los padres deben estar plenamente informados sobre el estado de salud de su hija.


Por último, tanto la paciente como sus padres depositan en el médico su confianza desde el momento de la consulta, aunque de formas diferentes. La paciente relata su historia, abriendo su intimidad al médico y solicitando la mayor confidencialidad posible. En cambio los padres, al llevar a su hija a la urgencia, esperan que el médico sea capaz de brindar el mejor tratamiento para aliviarla y que los mantenga al tanto de su condición.

En cuanto a los principios bioéticos los más comprometidos son: no maleficencia y autonomía.


La no maleficencia se ve comprometida en relación a la labor de médico, la cual se vería limitada si no cuenta con el consentimiento de los padres, pues tendría que evitar realizar ciertos procedimientos, poniendo en riesgo la vida de la paciente.

Respecto a la autonomía, ésta involucra la aceptación de las decisiones de la paciente por parte del médico, en este caso, la omisión de información hacia sus padres. Sin embargo, esta decisión esta fundada sobre argumentos poco reflexivos y con información insuficiente, ya que la paciente desconoce los riesgos de su condición actual y por lo tanto, no logra comprender la importancia medico-legal de un manejo que requiere la aprobación de un adulto responsable. En este sentido, la autonomía que alega la paciente no es completamente válida y además está restringida según la legislación actual, por las decisiones de los responsables legales, en este caso, los padres de la paciente.

Respecto a la beneficencia, es un máximo que el médico debiese buscar siempre que no interfiera con los principios mínimos como la no maleficencia y justicia. En este caso, la beneficencia se traduce en lograr que la paciente alcance un estado de salud optimo, considerando este último término como el bienestar bio-psico-social del individuo, por lo tanto, no basta pensar en solucionar su problema biológico, si no también cuidar la esfera psíquica de la paciente.


Y por último, en relación a la justicia, la paciente debe recibir el tratamiento que está indicado para ella como a cualquier otra persona en su misma condición, aunque ella misma interfiera aludiendo a su autonomía, la importancia de esta es menor (ya que es un mínimo moral) cuando la enfrentamos a un máximo.


(continua)

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