miércoles, 30 de junio de 2010

Discusion Caso Clinico 3 [Parte A]


Caso clinico 3 - Aborto

(1) ¿Cuál es el (los) diagnostico (s) más probable (s) de la paciente?

a) Aborto incompleto

b) Aborto espontáneo

c) Aborto séptico

d) Aborto completo

e) Aborto provocado

f) Amenaza de aborto


Es difícil definir en este caso frente a qué tipo de aborto nos encontramos, sin antes conocer su significado. No obstante, el solo hecho de encontrar una definición adecuada es una ardua tarea ya que existen múltiples interpretaciones que van desde conceptos que consideran aspectos netamente médicos y otros que apuntan más hacia el ámbito jurídico.


Respecto a su etimología, la palabra aborto significa la privación de nacimiento, noción bastante básica pero fundamental para comprender en términos generales tan controversial concepto.

Desde el punto de vista jurídico, significa la destrucción del producto de la concepción en cualquier etapa de la vida intrauterina.

Por último, en el ámbito médico, se define el aborto como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. Aunque el límite de la viabilidad es un concepto dinámico, por convención se considera aborto a un feto de edad gestacional menor a 22 o 20 semanas, o un feto de peso menor a 500 gr. según distintas fuentes.


Entonces, teniendo en consideración las diferentes acepciones del término aborto, la discusión estará orientada al análisis del caso, con el fin de identificar cual de los diagnósticos propuestos es el más acertado.


En primer lugar, dado las características clínicas del caso, podemos descartar que la paciente se encuentre cursando una amenaza de aborto, ya que la principal característica de esta condición es que no existe eliminación de tejido ovular o fetal por el orificio cervical externo (en su definición se considera además la pérdida de liquido amniótico), lo cual si está presente en el caso clínico descrito.

La clasificación de un aborto se realiza en base a distintos parámetros, uno de ellos corresponde a su origen, el cual puede ser espontáneo o inducido.

En este caso, no contamos con la información suficiente para esclarecer el origen del aborto. Si bien el contexto en que se desarrolló este embarazo podría orientarnos hacia un origen inducido (embarazo adolescente, probablemente no deseado dado que la paciente lo mantiene oculto), en el examen ginecológico relatado no se describen signos que sugieran maniobras abortivas, tales como trauma de cervix o de los fondos de saco. Además, es importante considerar que la tasa de aborto espontáneo alcanza hasta el 48% del total de las concepciones en una mujer normal en edad reproductiva promedio, siendo esperable que en mujeres en edad reproductiva límite, esta cifra sea aun mayor, como en el caso de esta paciente que sólo tiene 15 años y un sistema reproductivo en proceso de maduración. Por lo tanto, no podemos determinar con certeza cuál es la naturaleza del aborto.


Otro criterio de clasificación considera su término o desenlace, el cual puede ser completo, incompleto o retenido. Según la descripción de la historia, podemos inferir que se trata de un aborto incompleto, el cual se caracteriza por la presencia de metrorragia, dolor tipo cólico en el hipogastrio, seguido de eliminación de tejido ovular fetal, lo cual concuerda con lo referido por la paciente en la anamnesis. Los hallazgos al examen ginecológico también son compatibles con esta clasificación, ya que se debería observar un útero aumentado de tamaño, aunque menor al esperable para la edad gestacional y justamente en este caso, la paciente refiere haber tenido su última menstruación en las vacaciones de verano, por lo que a la fecha debería tener aproximadamente 4 meses de embarazo, y no 2 meses como se constata al examen físico. En la especuloscopía de un aborto incompleto se observa un cuello dilatado y se puede encontrar material ovular en vagina o canal, lo cual es concordante con los hallazgos observados en la especuloscopía realizada a esta paciente (cuello entreabierto con salida de restos ovulares y presencia de sangre fresca).


Otra situación clínica que debemos considerar es si nos encontramos o no frente a un aborto séptico, donde la mayoría es secundario a abortos provocados.

El diagnóstico se basa en la presencia de fiebre mayor a 38º en presencia de un aborto en cualquier fase. Además al examen físico se puede detectar flujo vaginal de mal olor, con dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix acompañado de sensibilidad uterina y anexial.

En este caso, la fiebre no es concordante, pues se refiere una T° de 37.5º, aunque sí se evidencia la salida de restos ovulares con mal olor y un fuerte dolor abdominal hipogástrico sin irritación peritoneal. Sin embargo el resto del examen ginecológico no es concordante, ya que no se describe dolor a la movilización del cuello ni sensibilidad uterina o anexial.

Por lo tanto, para descartar en forma definitiva un aborto séptico en curso o inicial, es necesario continuar el estudio con exámenes complementarios.



(2) ¿Qué debe hacer el médico?


Sin dudas, este es un caso bastante ilustrativo sobre las dificultades no sólo médicas sino también de índole bioético que deben enfrentar los médicos con bastante frecuencia en su práctica clínica. Y es justamente en estos casos donde la relación médico paciente logra instalarse como la herramienta de mayor valor que puede utilizar el médico para enfrentar estos problemas de la forma más adecuada.

Para eso, el médico debe escuchar atentamente el relato de los hechos que realiza la paciente proporcionando un lugar seguro, sin la presencia de sus padres, ya que sólo si se siente confiada podrá contar los detalles de su situación. Es importante conectarse con la difícil situación que vive la paciente, considerando que un embarazo en la adolescencia es una situación que agrega más tensión psicológica a la preexistente en esta etapa de la vida, por lo tanto, que la paciente se sienta escuchada y comprendida ayudará bastante a disminuir esa tensión acumulada.


Luego, el médico debe realizar internamente un análisis crítico sobre el contexto de la paciente, priorizando los riesgos médicos a los que está expuesta si la paciente se niega a cambiar de parecer y elaborar un argumento orientado hacia la resolución de los problemas que generan más ansiedad y temor en ella.


Por lo tanto, el paso siguiente es preguntar cuáles son sus principales temores y en que se fundamentan. Luego se deben comunicar tanto los riesgos de salud que tiene esta condición como los procedimientos que deben realizarse ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, utilizando términos simples y asegurándonos de que la paciente entiende lo que se le informa.


También es importante explicar y validar el rol que tienen sus padres respecto a su salud y cuidado dado que es menor de edad, teniendo la precaución de no desvalorizar a la paciente en su calidad de persona, independiente de la edad que tenga.

Así, se propondrá en primer término que sea la paciente quien comunique la noticia a sus padres, sin la presencia del médico o si la paciente se siente más segura con él a su lado, puede quedarse pero sin interferir en esa conversación. Luego el médico, deberá explicar ahora a sus padres el grado de severidad de la condición clínica de su hija, informar sobre la importancia de la realización de evaluaciones y procedimientos, indicando los riesgos de cada uno, y la necesidad de hospitalización.


Pero, si aún así la paciente no acepta la opción médica propuesta, el médico deberá informar a los padres sobre la realidad de su situación, ya que en términos legales, el médico tiene el deber de comunicar a los tutores o personas responsables de un menor de edad, el diagnóstico y manejo médico, ya que son ellos quienes tienen el derecho a otorgar o negar el consentimiento para que dichas intervenciones sean realizadas.


(2) ¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?

En esta situación, podemos vislumbrar un conflicto de interés desde tres perspectivas: Medico- Paciente – Familia.

Respecto a los valores que se esperan de un médico para que pueda lograr una buena relación médico paciente, podemos señalar como los mas importantes la honestidad, confianza y responsabilidad.


En el momento en que la paciente solicita que su condición clínica no sea revelada a sus padres, está atentando contra los valores fundamentales, como son la responsabilidad del médico en el ejercicio de su profesión y la honestidad en la relación que establece con la familia, ya que para asegurar un buen manejo y tratamiento de la paciente, es necesario llevar a cabo evaluaciones y procedimientos intrahospitalarios que requieren del consentimiento de sus padres, ya sea por razones legales [estamos frente a una menor de edad] y/o económicas. Para esto, los padres deben estar plenamente informados sobre el estado de salud de su hija.


Por último, tanto la paciente como sus padres depositan en el médico su confianza desde el momento de la consulta, aunque de formas diferentes. La paciente relata su historia, abriendo su intimidad al médico y solicitando la mayor confidencialidad posible. En cambio los padres, al llevar a su hija a la urgencia, esperan que el médico sea capaz de brindar el mejor tratamiento para aliviarla y que los mantenga al tanto de su condición.

En cuanto a los principios bioéticos los más comprometidos son: no maleficencia y autonomía.


La no maleficencia se ve comprometida en relación a la labor de médico, la cual se vería limitada si no cuenta con el consentimiento de los padres, pues tendría que evitar realizar ciertos procedimientos, poniendo en riesgo la vida de la paciente.

Respecto a la autonomía, ésta involucra la aceptación de las decisiones de la paciente por parte del médico, en este caso, la omisión de información hacia sus padres. Sin embargo, esta decisión esta fundada sobre argumentos poco reflexivos y con información insuficiente, ya que la paciente desconoce los riesgos de su condición actual y por lo tanto, no logra comprender la importancia medico-legal de un manejo que requiere la aprobación de un adulto responsable. En este sentido, la autonomía que alega la paciente no es completamente válida y además está restringida según la legislación actual, por las decisiones de los responsables legales, en este caso, los padres de la paciente.

Respecto a la beneficencia, es un máximo que el médico debiese buscar siempre que no interfiera con los principios mínimos como la no maleficencia y justicia. En este caso, la beneficencia se traduce en lograr que la paciente alcance un estado de salud optimo, considerando este último término como el bienestar bio-psico-social del individuo, por lo tanto, no basta pensar en solucionar su problema biológico, si no también cuidar la esfera psíquica de la paciente.


Y por último, en relación a la justicia, la paciente debe recibir el tratamiento que está indicado para ella como a cualquier otra persona en su misma condición, aunque ella misma interfiera aludiendo a su autonomía, la importancia de esta es menor (ya que es un mínimo moral) cuando la enfrentamos a un máximo.


(continua)

Caso Clinico nº 3 - Aborto


Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de duración asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tª 37.5º.

En el box de atención fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres. Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

• PREGUNTA Nº 1 ¿Cuál es el [los] diagnostico [s] mas probable [s] de la paciente?
a) Aborto incompleto

b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico

d) Aborto completo

e) Aborto provocado

f) Amenaza de aborto

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica para lo cual debe ser hospitalizada.


• PREGUNTA Nº 2
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?


•PREGUNTA Nº 3 ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
Con los padres ¿Qué derechos tienen?
Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
Con la sociedad ¿deberes del médico ante un aborto?


• PREGUNTA Nº 4:
Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Qué ha hecho?

Discusion - Caso Clinico 2


Discusion del caso clinico nº 2

Pregunta 1

Los cambios socioculturales experimentados durante la última década han determinado un cambio en la conducta de las mujeres respecto a tener descendencia. Un mundo cada vez más competitivo: la inserción de la mujer de manera más plena a la actividad laboral y la creación de las píldoras anticonceptivas han sido algunos de los factores que han determinado que el sexo femenino planifique su embarazo para edades cada vez más avanzadas. Esto no solo conlleva riesgo aumentado para la madre de sufrir complicaciones durante el embarazo, sino aumento en la tasa de malformaciones congénitas. Dentro de ellas se describen las aneuploidías o alteración del número cromosómico como las más frecuentes. Debido a la gran morbimortalidad derivada de éstas en pacientes de más edad (40 años) se han planteado distintos métodos para evaluar el riesgo fetal de aneuplodías. El primero de ellos fue la edad, pero posteriormente se determinó que era necesario establecer no sólo un factor de riesgo poblacional, sino individual. Es por ello que se comenzaron a investigar distintas alternativas que permitieran un tamizaje de aneuplodías. Dentro de los métodos de screening aceptados en la actualidad y de carácter no invasivo se encuentra la ecografía abdominal de 11-14 semanas de embarazo y la de 20-24 semanas. Ambas evalúan marcadores de aneuploidías. Estos marcadores corresponden a alteraciones anatómicas o malformaciones estructurales asociadas a aneuploidías. Dentro de éstos se encuentran:

a) Traslucencia Retronucal (Eco 11-14 semanas)

b) Fémur y húmero cortos

c) Pielectasis renal

d) Intestino hiperecogénico

e) Foco hiperecogénico en el corazón

f) Malformaciones estructurales asociadas (hipoplasia de la falange media del quinto dedo, hipoplasia nasal, quiste del plexo coroídeo, etc)

Volviendo al caso, no tenemos antecedentes de familiares de la paciente que tengan alteraciones cromosómicas ni tampoco se nos indica cuales fueron los hallazgos ecográficos en el control realizado (cada uno tiene sensibilidad-especificidad determinada), por ende el único criterio que tenemos para determinar el riesgo individual de aneuploidía del feto es la edad, siendo la incidencia del grupo mayor a 37 años de >1/300, aumentando con le edad (cabe destacar que este parámetro solo tiene un 35% de sensibilidad).

La falta de datos en el caso hace imposible determinar la tasa de falsos positivos, pero considerando la edad gestacional del feto podemos suponer que el marcador involucrado es el hallazgo de traslucencia retronucal (TRN) mayor a 3mm a las 10-14 semanas, concepto introducido por el Dr. Nicolaides, logrando índices de detección de más del 80% de los fetos portadores de síndrome de Down (la aneuplodía más frecuente) en la población con riesgo mayor de 1/300. La evaluación de la TRN permite identificar a más de un 80% de las otras aneuploidías, menos las que comprometen los cromosomas sexuales, donde alcanza una detección del 50%. Los falsos positivos (casos en los que el examen indica que presenta el factor de riesgo siendo que no tiene riesgo aumentado) corresponden a un 5%.

Pregunta 2

Usando como referencia la pregunta anterior, podemos darnos cuenta que la determinación del riesgo individual de aneuploidías requiere de una serie de parámetros para determinarse. Es por ello que creemos que del punto de vista médico resultó inadecuado manifestar a la paciente que su hijo tenía alto riesgo de tener una enfermedad congénita, pues se necesita no solo de más marcadores asociados a la TRN que suponemos que se determinó en este caso, sino una serie de evaluaciones que no se hacen de rutina, que van desde los métodos no invasivos (evaluación ultrasonográfica más específica), bioquímicos (mediciones de alfa feto proteínas, estriol, bHCG), genéticos (cariograma) e invasivos (cordocentesis). Además de esto tenemos que tener en cuenta que se necesita una evaluación seriada dependiendo del parámetro a utilizar. Por ende se realizó una iatrogenia verbal, pues se alteró el estado anímico/psicológico de la persona con respecto a su embarazo y también su entorno familiar por la mala interpretación de la información por parte del personal de salud, que podría implicar entonces en una demanda médico legal.

También se debe considerar que la paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada. Sin embargo la evaluación TRN y de marcadores de aneuploidía constituyen a un examen de rutina en la actualidad. Básicamente tenemos entonces el problema de falta de comunicación entre el médico y su paciente, por no informar los procedimientos y objetivos buscados en el control.

A partir de esta situación es lógico plantear cual sería el procedimiento a seguir si se determinara que efectivamente existe un alto riesgo de aneuploidía viable. ¿Se hará la paciente más exámenes? Y si estos resultan positivos ¿Cuál es la conducta a seguir? Actualmente no existe tratamiento para la enfermedad de base de estos casos; se entra en el debate ético del aborto terapéutico que ocurre en otros países, pues en el nuestro cualquier causa de aborto está prohibida. El caso de Baby Dole (Sd. Down) se hizo famoso por existir métodos en lo que se podría haber mejorado drásticamente la calidad de vida del niño si es que hubiera sido operado durante el embarazo. Pero lamentablemente el médico adoptó una postura inadecuada ya que su labor informativa se vio sesgada por sus propios principios, lo que llevó a un ejercicio de la autonomía parental inadecuada. El caso Dole es un ejemplo de los errores que se quieren evitar al realizar métodos de screening y consejería adecuadas.

Pregunta 3

Durante un turno en el H.C.U.CH. tuvimos la posibilidad de conocer un caso en el que una paciente primigesta que rondaba los 40 años de edad se le había dado un informe de TRN compatible con riesgo de aneuploidía. La otra particularidad del caso era que desarrollaba un embarazo gemelar en el cual se sospechaba una transferencia feto-fetal pues uno de los fetos se encontraba muy debajo del percentil de crecimiento para la edad gestacional (<1%). El médico le informó la situación a la paciente pero no se decidió la realización de métodos invasivos para corroborarlo, por los riesgos obstétricos agregados que implicaba. Podemos ver en este caso que es difícil plantear una regla general para el manejo de estos casos, son las características propias de cada caso las que determinarán la conducta a seguir, siendo la consejería vital para la toma de correctas decisiones.

Pregunta 4

Esta pregunta fue en parte contestada en la pregunta 2. Básicamente recordar que el cálculo del riesgo individual se ve influenciado por el número de marcadores utilizados como lo muestra la tabla para los hallazgos pesquisables por ecografía. (ver tabla)

Para los casos en el que el riesgo relativo es alto se puede proceder a efectuar métodos invasivos, como la cordocentesis, amniocentesis y biopsia de vellosidades coriónicas, sin embargo estos no están exento de complicaciones que pueden ir desde la bradicardia fetal transitoria, mayor riesgo de infecciones, hemorragia placentaria hasta la muerte fetal. Es por ésta razón que dichos métodos se reservan para los casos de mayor riesgo. En este caso clínico faltan una serie de pasos previos para llegar a determinar el uso de estas mediciones, tal como se describió anteriormente.

Pregunta 5

Iatrogenia es un concepto que se refiere a toda alteración del estado del paciente producida por el médico. La iatrogenia verbal consiste en decir lo que no se debe, como en los siguientes casos:

· Cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe (puede considerarse esta situación como el caso a desarrollar, pues se utilizó mal la información obtenida de los exámenes)

· Cuando no es oportuno

· Cuando se carece de la empatía necesaria

· Cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el

paciente

· Cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación

médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por

parte del paciente.

El derecho a ser informado consiste en uno de los pilares que permiten la autonomía del paciente para una aceptación racional de una intervención médica, o la elección entre alternativas posibles, con sus riesgos y beneficios.

El derecho a no saber consiste en no informar al paciente a condiciones determinadas por el médico en las que la información pueda causar un daño físico o psíquico a su paciente, y por ende su omisión es un acto de prudencia. Se relaciona con el denominado “privilegio terapéutico”, una excepción clásica al consentimiento informado, además de la minoría de edad, incompetencia del paciente, grave daño a la Salud Pública, imperativo legal y renuncia del paciente a ser informado. Este derecho se ha visto en el debate público por los pacientes VIH positivos, en los que el médico queda en una encrucijada de difícil resolución, afectándose el principio de justicia de los contactos sexuales del paciente infectado.


Saludos.


Camila Palma

Diego Varas

Nadia Vega

Yao-Tsan Wang