jueves, 24 de junio de 2010

Discusion - Caso clinico 1 [Parte A]


Intentaremos desarrollar la discusión del caso clínico uno, apoyándonos en la bibliografía recomendada, la experiencia transmitida por los tutores y la revisión sistemática de fuentes de información atingente al tema.

1 y 2) ¿Como abordaría este caso, tomando en cuenta cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal y una cesárea? ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea en comparación a un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?

Lo primero y fundamental en este caso (y en toda situación médica) es la transparencia y honestidad al establecer una relación médico-paciente. En este proceso es de vital importancia explicar de manera correcta la situación clínica de la paciente, corroborar que la paciente comprenda aquella situación y luego brindar la información respecto a ventajas/desventajas de una u otra forma de atención del parto.

En general, las desventajas implicadas en una cesárea son:
-Costo elevado (por tratarse de un procedimiento quirúrgico de importante complejidad).
-Implica una solución de continuidad de la pared abdominal y la pared uterina. Esto puede facilitar la aparición de hernias de la pared abdominal, entre otras complicaciones estéticas en la mujer.
-Posible lesión iatrogénica de vejiga/ Intestino (incluso íleo intestinal).
-Existe un riesgo mayor de sufrir pérdidas de volumen sanguíneo mayores a las de un parto normal (>1000 cc).
-Riesgo de Inercia Uterina
-Riesgo de Embolía Amniótica /Aérea.
-Riesgo de Infecciones (Endometritis entre un 12 a 40%)
-Complicaciones anestésicas
-Una cesárea es factor determinante para la elección de una vía de parto futura
-Riesgo aumentado de placentación anómala en un embarazo futuro

En cuanto al parto vaginal, sus complicaciones más frecuentes son:
-Lesiones del canal del parto
-Lesiones fetales (daño de plexos nerviosos y otros traumatismos asociados)
-Infección del RN al contacto con canal del parto
-Lesiones del periné, disrupción de esfínter anal
-Es importante destacar que en ciertas situaciones los partos vaginales derivan a cesárea.

Si bien, y como muchos docentes nos han hecho saber, en obstetricia son muy pocas las evidencias que existen, el tópico respecto a la modificación de la fertilidad futura en comparación a una forma u otra de atención del parto es escasa. Sin embargo, dentro de las complicaciones que mencionamos que pueden presentarse en la cesárea es el intenso sangrado, en donde un pequeño porcentaje de las pacientes no podrán ser controladas con las terapias clásicas farmacológicas, y se deberán tomar medidas quirúrgicas, desde la ligadura de las arterias hipogástricas hasta una histerectomía de emergencia, siendo este ultimo procedimiento un factor de pérdida de la fertilidad.

3) ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso? ¿De haberlo, puede identificarlo? ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que ha conversado sobre esto? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?
Si, claro que existe. El problema en este caso clínico es la disyuntiva entre la paciente y el médico tratante respecto a la elección del método de parto. En este caso, el problema hace que se enfrenten algunos de los principios de la bioética. El principio de autonomía por un lado (específicamente apuntando a la postura de la paciente en realizar una cesárea si o si) y el principio de no maleficencia (reflejado en la posición del médico tratante en intentar realizar la intervención menos riesgosa para su caso particular). Además tangencialmente, el principio de la justicia se involucra en el sentido que los recursos utilizados en un procedimiento quirúrgico complejo, que según el equipo de salud es evitable, podrían ser destinados a otra paciente que este indicado.

La opinión de los profesionales con los cuales hemos tenido oportunidad de conversar tanto en el plano de actividad de este ramo, como en el plano de los pasos prácticos del ramo "Ginecología y Obstetricia", ha sido muy similar a lo expuesto en el 1º párrafo de las preguntas 1 y 2. Además, tuvimos la suerte de presenciar un caso similar (una primigesta con embarazo fisiológico no complicado, que solicitó cesárea) y el actuar del médico tratante coincidió con lo antes expuesto (estableció una buena relación medico paciente y la educó con respecto a las alternativas plausibles). A pesar de ello la paciente insistió en realizarse una cesárea, por lo que planteó su traslado a otro centro médico donde, según ella, si se la iban a realizar. Sin embargo la postura del médico tratante se mantuvo en tratar de evitar la cesárea en un embarazo que no lo tenía indicado. En este ultimo escenario, se facilitaron todos los exámenes, ecografías, y documentos que requirieron, siempre manteniendo una relación de respeto. En el caso mencionado finalmente la paciente no aceptó la alternativa sugerida por el médico, pero el ejercicio de su autonomía fue con plena conciencia de las consecuencias de su decisión. Podemos ver entonces que el médico citado cumplió una buena labor, pues para la elección de un procedimiento se requiere de un consentimiento informado, ya que es en esa situación en la que el paciente puede ejercer una real autonomía.

2 comentarios:

  1. Bien por los comentarios y la argumentación. Lo mismo haberlo llevado a sus docentes clínicos.
    Espero que o presenten a sus compañeros
    sval

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  2. Solo con intención de compartir con el grupo. Hoy (01/07/2010) en la reunión de cambio de turno se planteó una discusión en torno al tema planteado en el caso 1. El tema era si cuando una paciente tiene antecedentes de cesárea anterior si es en si es o no indicación de cesárea nuevamente. En la teoría una cesárea anterior no es indicación imperiosa de que el resto de los partos deban ser por esta vía, pero en la práctica esto se lleva a cabo, ya sea por petición y/o miedo tanto del médico como de la propia paciente.
    Por lo mismo quiero compartir un comentario que dijo el Dr. Muñoz sobre que el parto natural, a través de la oxitocina y su acción como neurotransmisor tendría una función en el apego. Él hizo hincapié en que cualquier persona que nacía por cesárea “no quería decir que fuera menos querido por su madre”, sino que simplemente se había perdido la oportunidad de que las cosas fueran mejor aún. Por lo tanto, en vez de buscar criticar la cesárea por los riesgos es mucho mejor potenciar las ventajas del parto natural por sobre esta.

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