viernes, 4 de junio de 2010

Caso Clinico 1º Atencion de Parto


Paciente de 28 años, sexo femenino, primigesta (G1P0A0), cursando embarazo fisiológico de 36 semanas. En control con su obstetra, durante el desarrollo de la consulta se aborda la forma del parto. La paciente indica el temor que que ella siente por el parto natural ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indico a tiempo una cesárea. Ella esta muy convencida de las habilidades de su doctor, pero el temor al parto vaginal es superior, y le plantea que de no acceder a operarla ella cambiara de médico. [Continua]

Respecto a este caso:

1) ¿Como abordaría este caso, tomando en cuenta cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal y una cesárea?
2)¿Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea en comparación a un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?
3) ¿Existe un problema bio-ético en el caso presentado? De ser así ¿Cual es?
4) Respecto a su experiencia o experiencia de alguno de sus colegas ¿Este tipo de casos son frecuentes? ¿Como se han resuelto?

[Continuación] La paciente es informada de los riesgos y beneficios de cada una de las formas del parto (parto vaginal , cesárea), pero ella justifica ser operada basada en el principio de Autonomía.

Con este último dato:
a.- ¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
b.- ¿Es una paciente competente?
c.- ¿Es una descisión en la que hay conflicto de valores o principios?
d.- ¿Como procedería Ud. en esta acción?
e.- ¿Que cursos de acción posibles le puede recomendar al medico tratante?

Eso seria el primer caso. Se abre la discusión... ¡A teclear!

10 comentarios:

  1. Les dejo un archivo que nos facilitaron desde la escuela sobre cesárea solicitada.

    http://rapidshare.com/files/395343272/biblio_caso_1.pdf.html

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  2. a) jurídicamente, lamentablemente el paciente está en libertad de cambiar de médico tratante. ahora bien, el tema se complica si ponemos en riesgo inaceptable al feto, ya que se estaría violando la constitución (y el código penal) y la carta americana de DDHH

    b) competente? habría que ver si está en su sano juicio. un peritaje psicológico es el único que t puede dar esa respuesta

    c) en el tema de la relación médico-paciente no los hay a menos que el médico, y por razones no-médicas, decida proceder con el curso de acción de la paciente. la opinión de un cliente (o paciente) no obliga al profesional, puesto que es este quien tiene el dominio del arte.

    ahora, si el paciente fuese médico también, habría que ver cuan capacitada está ella para tomar decisiones respecto de sí misma. en esto, hay dos refranes que envuelven todo el espectro: (i)"no hay juez más duro que uno mismo" y (ii) "quien tiene por abogado a uno mismo, tiene un tonto por cliente"

    ahora, si vemos la relación médico-feto, la cual no es contractual sino legal, me remito a lo que mencioné en el punto 1: hay obligaciones legales insoslayables

    d) "siempre es recomendable que obtenga una segunda opinión, y está en todo su derecho y deber de obtenerla"

    e) considerando las responsabilidades legales que se pueden desprender, la incitaría a buscar una segunda opinión. la relación médico-paciente se sustenta UNICAMENTE en la confianza. si ella no la tiene, debe observar que el curso de acción ofrecido no es antojadizo, sino basado en hechos reales y prevalencias determinadas. una segunda opinión puede reforzar esta opinión.

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  3. Alejandro: Comenta el caso con tus docentes del departamento y comparte sus opiniones y experiencias.
    Te felicito por tus comentarios.
    Una corrección: La competencia de un paciente no la tiene que "certificar "necesariamente un especialista en salud mental. Recuerda los criterios que hacen de una persona poseedor de competencia para decidir en temas de su salud

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  4. Profesor Saval:

    Agradezco sus felicitaciones pero cumplo con decir que estudio Derecho en Pio Nono.

    En todo caso, y considerando que el caso que se ha propuesto es "en extremo", los cánones de establecimiento de la capacidad del paciente pueden derivar rápidamente a un procedimiento judicial. Lo planteo puesto que el aborto es un delito de acción penal pública, en el cual la fiscalía tiene deber de actuar.

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  5. Alejandro:
    Te quisiera aclarar la naturaleza del blog, porque al parecer no es auto-explicativo y los resguardos de privacidad no funcionaron.
    Se trata de una actividad académica de los estudiantes de 5º año de medicina de la Universidad de Chile.
    Esta actividad pertenece a un ramo curricular, con objetivos y evaluaciones. A pesar de que me interesaría mucho seguir comentando contigo los otros casos que ellos tienen que resolver, te pediría que los dejaras a ellos participar. Quedo a tu disposición si es que deseas realizar una experiencia docente sobre bioética en la Fac. de Derecho con nosotros.
    Atte
    Dr. Sval

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  6. Entendido profesor. Así se hará.

    Cordiales saludos,

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  7. Respecto al abordaje que se puede realizar en estos casos, donde se vislumbra un conflicto en la relación médico paciente, coincido con Alejandro que uno de los aspectos fundamentales es la confianza que depositan ambos en esta relación. Es deber del médico, adoptar una actitud abierta frente a las solicitudes de los pacientes, escuchar y comprender las razones que refieren y percibir el impacto emocional que genera aquella situación.
    Una vez que el medico logra conectarse con la situación de su paciente, puede ser empático y brindar lo que finalmente el paciente busca: Seguridad.
    Entregar información en forma clara y enfocada en responder las interrogantes que plantea la paciente, es un elemento clave para lograr ampliar el conocimiento de ella, que al parecer se basa principalmente en la experiencia de otras mujeres. Esto es algo con lo cual nos topamos o nos toparemos con mucha frecuencia en la practica clínica diaria, los pacientes llegan mucho mas informados ya sea por relatos de amigos, familiares o por internet (que no son los mejores medios, ya que la variabilidad de las experiencias aumentan la incertidumbre y generan confusión) sobre las patologias que padecen, los tratamientos y manejo médico.
    Por eso creo que es VITAL transmitir al paciente que cada acción médica se realiza (o debiese realizarse) sobre la base de la personalización del paciente, dado que existe gran la variabilidad entre una y otra persona. Por eso, es importante aclarar que las indicaciones no son una simple "receta de cocina", donde se realiza lo mismo en todas las pacientes y menos se esperan los mismo resultados.
    Por eso, en este caso, para abordarlo en forma optima creo que se necesita escuchar abiertamente a la paciente, empatizar con sus miedos y explicarle en forma clara y simple el porque en su CASO PARTICULAR no estaría indicada una cesaria y ofrecerle un medio de contacto ya sea para el envio de información cientifica y basada en evidencia sobre las ventajas del parto vaginal cuando está bien indicado. Sin embargo, es finalmente la paciente quien debe tomar la decisión, nuestro rol como medicos (o futuros médicos) es procurar que cuente con lo todos los medios validados con la mejor evidencia disponible, para que sea una decisión informada, ya que sólo asi lograra ser una decisión realmente autónoma.

    Nadia Karin Vega Alemendra
    Estudiante V medicina

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  8. Como dice Nadia, los pacientes de hoy en día son mucho más informados que los de antaño. Generalmente la información que reciben no está basada en evidencias científicas, sino que son opiniones de gente cercana o de los medios, que generan noticias sensacionalistas, en que destacan casos particulares con resultados negativos, provocando desconfianza en las pacientes. En esta situación, es esencial el evitar la relación de tipo paternalista con la paciente, ya que ella está convencida en una postura que no tiene intención de modificar. Lo importante es darle a conocer que el proceso del parto vaginal es lo más beneficioso para ella y para el feto, si es que no se produce ninguna complicación imprevista en el momento del parto, indicando la probabilidad de que esto ocurra en su caso particular, según sus factores de riesgo y la evolución de las condiciones obstétricas. Explicarle también que la cesárea no es absolutamente inocua, pues pueden producirse complicaciones del tipo hemorrágico o infeccioso por ejemplo, con graves consecuencias para ella. Si aún así insiste en su postura,también hay que darle la posibilidad que consulte una segunda opinión, pues está en todo su derecho, esperando que el otro profesional tenga una formación ética similar.
    Como comentario final me gustaría expresar que por mucho que uno dé toda la información posible para que la paciente se sienta confiada, hay veces en que por rasgos de personalidad son muy reacias a cambiar de opinión y si no hay riesgos para que el bebé nazca por cesárea en este caso, no es una opción descartada absolutamente y considero que el doctor podría ceder a realizarla, después de haber informado correctamente a la paciente sin lograr que ella cambie de opinión.
    Camila Palma S.
    Estudiante V medicina

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  9. Estamos de acuerdo con lo expuesto anteriormente. Sin embargo, nos gustaría discutir, como biern nos hizo hacer el Dr. en nuestro blog, si esta paciente es realmente autónoma.Porque, si bien debiésemos respetar su autonomía, a veces prima el miedo por experiencias ajenas y eso "bloquea la mente" e impide que piense claramente. En este contexto, nosotras tampoco recriminaríamos a quien quisiese realizarle la cesárea pero es una opción que no compartimos por las ventajas que presenta, en esta paciente, el parto vaginal por sobre la cesárea.

    Atte.

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  10. Me parece que no es un tema que se pueda discutir mucho ya que como aclaramos en el seminario, la cesárea es un procedimiento quirúrgico que tiene indicaciones claras y dentro de las cuales no se encuentra la indicación de un procedimiento electivo, son todas de salvataje. Lo que se debe hacer en estos casos a mi parecer es generar una relación médico paciente que se base en la confianza y explicar sobre los beneficios del parto y los riesgos de la cesárea para ambos, y trabajar sobre las angustia de la paciente.

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