martes, 20 de julio de 2010

Caso Clínico N°4: Ginecología general



Paciente de 32 años, casada, mulpara de 3 parto vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatia por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer?, sino tengo ahora

¿Tengo posibilidad de tener cáncer?

¿Qué posibilidad?

¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?

¿Qué es lo que hay que hacer?

¿Cómo me sucedió esto?



. PREGUNTA N° 1

o ¿Cómo le informaria Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?

O ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?

o ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?, ¿En qué casos seria obligación hacerlo?



. PREGUNTA 2

o Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra.

o ¿Esto es una ETS?



. PREGUNTA N° 3

o La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud?



. PREGUNTA 4

o La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar Ella pregunta: ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr. ? ¿Qué le dice Ud?

13 comentarios:

  1. Se debe, primero que todo, tranquilizar a la paciente. Explicarle que el HPV está en un gran porcentaje de las mujeres con vida sexual activa y que justamente se transmite por vía sexual, produciendo ciertas lesiones en las células del cuello uterino que son pesquisadas por el PAP el cual es un examen muy sencillo y accesible, pero que no es de diagnóstico 100% seguro, por lo que debe realizarse una visualización directa, con aumento, del cuello y posteriormente tomar una biopsia para confirmar. Explicarle que si efectivamente se constata una lesión NIE I, es decir de bajo grado, en gran porcentaje éstas regresan espontáneamente y que la progresión a cáncer es baja, aunque aun así debe controlarse con PAP anualmente.

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  2. omo hemos comentado en casos anteriores mediantes las discusiones, una de las cosas mas importantes en todo ambito relacional es que esta relacion sea transparente, basada en la honestidad. La relacion medico paciente no es la excepcion. En esta situacion clinica, lo mejor es informar a la paciente (ya que en este caso lo esta exigiendo) respecto a la transmision del HPV, sus implicancias (por ejemplo la obligacion del medico de buscar otras ETS), consecuencias, riesgos y como manejarlo. Toda esto debe ser entregado de la manera adecuada, resguardando mantener un nivel de comunicacion precizo para la situacion, vocabulario y lenguaje tanto verbal como no verbal para la ocasion.

    Respecto a la comunicacion de esta informacion a su conyuge debe ser entregada cuando sea solicitado, y sin ocultar informacion ni manipularla a mi parecer.

    En cuanto a las vacunas, si existen 2 vacunas, que previenen la enfermedad grave del HPV para algunos serotipos.

    DV

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  3. Respecto a informar a la paciente sobre el contagio del virus, se debe ser bastante cuidadoso, ya que es sabido que la latencia entre la infección y el desarrollo de la patologia (en este caso una neoplasia intraepitelial de bajo grado), pueden transcurrir un tiempo muy variable dependiendo del genotipo del virus y por lo tanto será algo dificil de explicar que pudo ser su pareja actual o una pareja de hace muchos años atras.
    Por otro lado, se debe explicar que este es un virus que se transmite a traves del contacto sexual tanto de la piel como mucosas y fluidos corporales y que, dado que gran porcentaje de la población es portadora del virus, un elevado numero de parejas sexuales y el inicio precoz de la actividad sexual se transforman en factores de riesgo de infección.
    Entonces, como dijo Camila,se debe tranquilizar y dar seguridad a la paciente, explicando en un lenguaje simple las caracteristicas de la infección y su transmisión, mencionando la alta prevalencia dentro de la población y que el hallazgo de lesiones de bajo grado tienen un excelente pronóstico ya que se realizó una pesquiza precoz, y enfatizar en este punto la importancia que tiene este examen para prevenir una patología mas grave.

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  4. Respecto a informar a la paciente sobre el contagio del virus, se debe ser bastante cuidadoso, ya que es sabido que la latencia entre la infección y el desarrollo de la patologia (en este caso una neoplasia intraepitelial de bajo grado), pueden transcurrir un tiempo muy variable dependiendo del genotipo del virus y por lo tanto será algo dificil de explicar que pudo ser su pareja actual o una pareja de hace muchos años atras.
    Por otro lado, se debe explicar que este es un virus que se transmite a traves del contacto sexual tanto de la piel como mucosas y fluidos corporales y que, dado que gran porcentaje de la población es portadora del virus, un elevado numero de parejas sexuales y el inicio precoz de la actividad sexual se transforman en factores de riesgo de infección.
    Entonces, como dijo Camila,se debe tranquilizar y dar seguridad a la paciente, explicando en un lenguaje simple las caracteristicas de la infección y su transmisión, mencionando la alta prevalencia dentro de la población y que el hallazgo de lesiones de bajo grado tienen un excelente pronóstico ya que se realizó una pesquiza precoz, y enfatizar en este punto la importancia que tiene este examen para prevenir una patología mas grave.

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  5. Con respecto a la entrega de los resultados del examen, me parece que la única opción en la que el médico puede abstenerse de dar los resultados al paciente es cuando la información dada pueda ser perjudicial para la salud de la persona. Pero este no es el caso, como todo en medicina siempre se debe tener en la balanza los pro contra. En este caso el screening cumplió su función, por ende es deber del médico informar la presencia de una lesion NIE I, pues las medidas de prevención secundaria q se pueden tomar tienen excelentes resultados. Con respecto a este punto sería interesante indagar si las mujeres tienen claro el objetivo del PAP, en la consulta me da la sensación que la gente la considera como un control más, tal como tomarse la presión o controlar el peso. Para mí se supone que una paciente debiera tener mas menos una idea de cuáles son los rsultados posibles de los exámenes que se somete; es la labor educativa del médico la que se tiene q hacer presente. Tal como mencionan mis compañeros ya se encuentra establecida asociación entre esta enfermedad y la cervicopatía por HPV, por ende en ese punto no hay mucho que discutir.

    Me parece que el marido debe ser informada por el médico, tal cual como ocurrió en este caso: siendo autorizado por la paciente. Se podría eximir el secreto medico-paciente en el caso en el que este último se encuentre en una condición tal que pierda su autonomía, lo cual no es el caso. La información que le de el médico al marido tendrá utilidad también para que colabore en el aspecto psicológico a su señora apoyándola en los futuros controles, exámenes y tratamientos, haciendo el impacto de la noticia dada mas llevadero.

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  6. Quisiera aportar respecto al tema de las implicancias éticas y sociales de la vacuna contra el VPH.

    Encontré un artículo de la revista chilena de obstetricia que reflexiona acerca la real implicancia que podría tener la vacuna en nuestro país.

    Por un lado, plantea que, como la población objetiva de la vacuna son los preadolescentes y adolescentes, se hace necesario implementar políticas de educación sanitaria en colegios y grupos de padres con el objeto de difundir los beneficios que se persiguen y disipar dudas respecto del peligro de inducir conductas de iniciación sexual más precoz o de sexo libre sin protección, por el hecho de ser una vacunación ligada a una enfermedad de transmisión sexual.

    También destaca la necesidad de diseñar campañas educativas para evitar confusiones en relación a los conceptos de tamizaje y vacunación, malas interpretaciones que podrían llevar a descuidar efectivas medidas vigentes de prevención secundaria.

    Por otro lado, se discute el tema de la efectividad: "Se acepta, por ahora, que su costo efectividad sería dudoso, pero es poco lo que se sabe en relación a los beneficios epidemiológicos o clínicos esperables. Más aún, no se sabe cuanto durará la protección efectiva de la vacuna y si ésta podrá generar inmunidades cruzadas estables. Con un seguimiento que a la fecha lleva casi 5 años, los niveles de anticuerpos son adecuados, no se sabe aún si serán necesarios refuerzos de vacuna a lo largo de la vida, así como tampoco el rol que podrían jugar las infecciones naturales. "

    Les dejo el link: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262006000500001&script=sci_arttext

    Saludos!

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  7. Me gustaria agregar otros datos sobre la vacuna Como bien dijo Caroline, es importante comunicar a la paciente de la existencia de la vacuna y aclarar que es una alternativa profilactica, no terapéutica.

    Ademas se debe informar sobre los costos y la efectividad de los 2 tipos de vacuna existentes (solo actúan sobre los genotipos que estan mas relacionados con el cancer), los riesgos asociados, la duración prologada de la protección y el momento oportuno para vacunar a sus hijas, aproximadamente a los 12 años ya que en general aun no han inicado su actividad sexual (por lo tanto no están expuestas) y a su vez, tienen la capacidad de comprender porqué se estan vacunando.

    Sin embargo, un trabajo publicado en méxico pone en tela de juicio las implicancias eticas y sociales de la introducción de la vacuna. Reflexiona sobre el alto costo que tiene la vacuna para un sistema de salud pública, lo que acarrea problemas de equidad y justicia distributiva. También la importancia de la complementariedad entre la prevención primaria (vacuna) y secundaria (programa de screening con PAP), para una eficaz reduccion del cancer CU. Por otra parte, también plantea la relevancia de estar tratando con dos temas sensibles para la población general:el riesgo de desarrollar un cáncer y la transmisión sexual de la infección, por lo tanto se plantea manejar con precaución este tema a nivel de los medios de comunicación, creando estrategias de información y educación adecuadas.

    Nadia Karin Vega Almendra

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  8. Acerca del tema de la vacuna anti VPH, encontré que el Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología realizó una declaración el año 2008 acerca de la vacunacion contra VPH y recomendó lo siguiente:

    • Vacunación de las adolescentes, idealmente antes del inicio de la actividad sexual, esto es, alrededor de los 12-13 años.
    • Vacunación de adolescentes y mujeres, independiente de su edad, si no han iniciado actividad sexual.
    • Acompañar la indicación de la vacuna con elementos educativos con relación a la sexualidad responsable, prevención de otras infecciones de transmisión sexual, eficacia de la vacuna y necesidad que las vacunadas permanezcan adheridas al sistema de tamizaje.
    • Que la vacunación de las adolescentes y mujeres mayores que han iniciado actividad sexual se acompañe de adecuada información respecto a una posible menor eficacia de la vacuna en esta situación, considerando que ya podrían estar infectadas con VPH incluidos en las vacunas.
    • Que las autoridades sanitarias consideren la incorporación de la vacunación universal contra VPH en el programa nacional de inmunizaciones.

    http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872008001100017&lng=es

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  9. es interesante el tema que planteo caroline sobre la vacuna y creo que lo importante seria que si bien la vacuna es un metodo adecuado para prevenir el papiloma no podemos solo aplicar la vacuna como si fuera PAI (programa ampliado de inmunizacion) ya que seria poco efectivo en el sentido que si esto no es acompañado de una buena educacion sexual podriamos llegar a un absurdo (caso muy hipotetico solo ejemplificador) en el que debido a que se deje de usar proteccion de ets por la vacuna aumenten otras ets que no son cubiertas por la vacuna. conclusion la vacuna es util como una medida mas pero creo que lo mas importante es la adecuada educacion sexual a nivel pais

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  10. Tras ver el video del caso, me di cuenta que el enfoque que quieren darle al tema de contarle al marido es mas bien por el asunto de la fidelidad (al tratarse de un caso de una mujer con NIE asociada a cervicopatía por HPV)
    Según mi parecer si se le pregunta al médico la razón de la infección este mas bien debería responder diciendo que es un virus de transmisión sexual, que puede manifestarse de manera asintomática. En el caso que la paciente haga alusión a la infidelidad como origen de la infección se debe enfatizar que esto no implica necesariamente infidelidad, pues por ejemplo el marido puede haber tenido muchas parejas sexuales previas antes conocer a la paciente y haber quedado colonizado en un estado asintomático (por ende sin saberlo) sin haberle sido infiel

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  11. Creo que en casos como este se debe tener mucho cuidado con la comunicación de la información en ETS por ser patologías que involucran un gran peso social. Frente al tema de la comunicación a la pareja la CDC recomienda que se haga mediante la misma paciente y que vaya con una recomendación de consultar un médico. Desde el punto de vista de la prevención de enfermedades se ha visto que la comunicación directa a la pareja no tiene ninguna significancia y no disminuye el riesgo de transmisión de esta.

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  12. además quiero decir que si existen estudios que demuestran que la vacuna disminuye en manera significativa la aparición de lesiones asociadas a HPV, y es más se recomienda su uso, por mayor beneficio, en pacientes entre 15 y 25 años que no hayan sido infectadas con el virus HPV contenido en la vacuna, teniendo una mayor reducción de la incidencia de las lesiones que en la población general.

    Lisa Rambout BScPhm, Laura Hopkins MD MSc, Brian Hutton MSc, Dean Fergusson PhD.Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials.CMAJ • August 28, 2007 • 177(5) 469-479 © 2007 Canadian Medical Association or its licensors. DOI:10.1503/cmaj.070948

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  13. Creo que considerando lo expuesto anteriormente, lo más adecuado es que se siga publicitando lo beneficioso que es el adquirir la vacuna como prevención para el cáncer cervicouterino, aunque solo sea posible su acceso por parte de un sector de la población. Por esto mismo, se debe ser enfático en la educación sexual a los sectores no beneficiados por la vacuna, recalcando en la protección contra ETS y en el screening con PAP. Aún así, en la población beneficiada con vacuna también se le debe educar sobre la existencia de otras ETS que la vacuna no previene, por lo que tampoco deben descuidar y dejar de lado sus controles.

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