jueves, 24 de junio de 2010

Discusion - Caso clinico 1 [Parte B]


Continuando con el caso 1, se nos plantean las siguientes preguntas [Aunque muchas de estas mismas comparten parte de respuesta con las abordadas en la parte A y entre ellas mismas]:


(1) ¿Cree usted que nos encontramos en un caso en que se puede invocar este principio de la bioética [Autonomía]?

El principio de autonomía, uno de los 4 principios de la bioética, está perfectamente plasmado en la parte final del caso. A pesar de que parte de esta respuesta fue abordada en la parte A, pregunta 3, en este apartado nos referiremos un poco más en profundidad respecto a este principio.
En el área de la ginecología-obstetricia, como ya mencionamos, la falta de evidencia que respalde algunas decisiones es un punto clave para que surjan múltiples problemas en cuanto a la toma de estas mismas. Es precisamente este caso, en donde no existen indicaciones pero tampoco contraindicaciones de realizar un parto por cesárea, en donde los valores y el correcto juicio del equipo médico y de la paciente son los factores principales en la resolución del conflicto.

(2) ¿Es ésta una paciente competente?

Muy probablemente si lo sea en el sentido que es capaz de entender la información y consejos que se le dan. Al enfrentarnos a una paciente joven, con estudios superiores y titulo profesional nos da la impresión de que las competencias intelectuales-cognitivas-emocionales se encuentran en perfecto orden, como para opinar y decidir respecto a un tema tan delicado como lo es su embarazo. Además, dentro de la anamnesis proporcionada no se nos entregan datos adicionales como presencia de alguna patología psiquiátrica o trastornos obstétrico-ginecológico que afecten el bienestar psicológico de la paciente. Sin embargo uno de los fundamentos que tiene la paciente para tener un parto por cesárea se basa en la experiencia de conocidas, por ende es fundamental recalcarle que las condiciones individuales del binomio madre-hijo son los reales determinantes para la toma de esta decisión.

(3)¿Es una decisión en que haya un conflicto de valores o principios?

Bueno, como ya habíamos adelantado, los principios que se contraponen en esta situación son:
*Principio de Autonomía: Plasmado en la convicción de proceder a un parto por cesárea.
*Principio de No-Maleficencia y Beneficencia: Implícito en la acción del médico tratante, quien en conocimiento tanto teórico y práctico, y basado en su amplia experiencia, prefiere realizar el parto vaginal, para evitar las complicaciones y desventajas de la intervención quirúrgica.
*Principio de Justicia: Explicado en la parte A, pregunta 3.

La resolución final de esta contraposición de los principios se basara en la escala de valores de la paciente y el médico tratante, considerando siempre una relación médico-paciente-familia transparente, honesta y basada en el respeto.

(4) ¿Como procedería Ud.?

Por medio del desarrollo de las preguntas anteriores, se podrá notar que existe una estructura que hemos intentado recalcar para el correcto proceder ante estos casos.
i. Establecer una buena relación médico-paciente
ii. Escuchar a la paciente, en cuanto a sus concepciones del parto, sus dudas y sus temores. [Ppio. Autonomía]
iii. Educar respecto a las diferentes vías de parto: Ventajas, Desventajas, Indicaciones, Contraindicaciones, costos, etc. [Ppio. Beneficencia y No Maleficencia]
iv. Llegar a una toma de decisiones en pleno conocimiento respecto al tema.


PERO... ¿Qué pasa si no hay común acuerdo? Nuestro parecer es que en este tipo de situaciones, en donde el médico tratante tiene bajo su responsabilidad la vida tanto de la madre como el del producto de la concepción, se debe proceder de tal manera que asegure el máximo estado de salud tanto para la madre como para su hijo. Aunque la decisión grupal no fue sencilla, creemos que si la paciente insiste en realizarse una intervención quirúrgica y ya se han explotado todos los medios de persuasión para convencerla de un parto vaginal, y teniendo la paciente plena conciencia de las consecuencias potenciales de una cesárea y además el profesional que realizara la intervención no tiene inconvenientes ni conflictos de valores, se puede programar una intervención quirúrgica.

(5)¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar al médico tratante?

Aunque parezca majadero, siempre Informar, educar y confirmar que esta información quede clara en el paciente, en el contexto de una relación médico-paciente optima.

Una vez establecido esto, las opciones del médico tratante son: Realizar la cesárea (este curso está más ligado al principio de autonomía) o No realizarla (este curso está más ligado al principio de beneficencia y no-maleficencia). Ambos cursos de acción deben ser fundamentados ante al paciente y explicado el porqué se opto por uno u otro. Cabe considerar que para la toma de éstas decisiones en la realidad influye mucho el contexto del servicio de salud a la cual está acudiendo la paciente. El conflicto de interés económico que se puede presentar en una clínica en la que se trate al paciente como un cliente puede tergiversar la decisión óptima a seguir dado el beneficio económico que busca percibir el establecimiento.


***Muchas Gracias a los que aportaron a la discusion previamente, esperamos que sigan leyendonos***

Atentamente:
Camila Palma
Diego Varas
Paula Vasquez
Nadia Vega
Yao-Tsan Wang

Alumnos 5º año / Medicina / Universidad de Chile

4 comentarios:

  1. Estimados Alumnos.
    Los quisiera felicitar por el aporte a la discusión.
    Me parece que han realizado un trabajo muy serio.
    Con respecto al tema de la competencia de la paciente, ¿Qué les parece que afirme que todo su deseo de operarse pase por el "terror" al parto?
    Ademas: ¿Les parece que un enfoque del caso basado en la ética principialista es la mejor forma de analizarlo? ¿Habrá otro enfoque posible?

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  2. Esta es la conclusión de nuestro grupo con respecto a este caso:

    Frente a una paciente embarazada sin indicaciones médicas de una cesárea que exige a su médico gineco-obstetra esta cirugía, pensamos que lo fundamental es entregarle toda la información necesaria para que pueda comprender el problema ético que subyace en su petición. La paciente debe conocer las funciones e indicaciones de cada modalidad de parto, así como sus riesgos y sus ventajas.
    Hay que explicarle que la vía natural de parto, al ser un proceso fisiológico, trae beneficios destacables para la relación madre-hijo y contribuye al inicio de la respiración espontánea del recién nacido, entre otros. Por su parte, la cesárea conlleva riesgos a largo plazo que pudieran perjudicar embarazos posteriores (placenta acreta, rotura uterina). Pero el parto vaginal también puede tener consecuencias negativas, tanto para la madre (defectos de piso pélvico, desgarro) como para el feto (sufrimiento fetal, fractura de clavícula), los cuales pueden ser evitados mediante la cesárea. Por último, se ha visto que en centros de alta complejidad, la morbilidad comparativa entre cesáreas y partos vaginales es similar.
    Nuestro objetivo primario es tratar de persuadir a la paciente para que opte por tener a su hijo por vía vaginal. Para esto, creemos que es importante enfocarnos dirigidamente en los temores que ella tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla.
    Finalmente, tenemos que asegurarnos de que la paciente es competente, capaz de comprender la información otorgada en su totalidad, y por lo tanto, de tomar una decisión. Si ésta sigue con su postura inicial, pensamos razonable acceder a su petición porque pensamos que lo natural de un proceso no debería ser considerado un argumento para tomar una decisión, pero sí los riesgos y beneficios de cada alternativa. En este caso, encontramos válido dejar en manos de la paciente la responsabilidad de elegir aquellos riesgos y beneficios que considere más conveniente para ella.

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  3. Al igual que el Dr. me parece que no es un tema a analizar mediante la ética de principios, por no ser aplicables, si me parece que en estos casos donde hay "terror", lo que debe hacerse es trabajar en ello y tratar de guiarlos de otra manera, una manera de hacerlo inicialmente podría ser la identificación de los factores que estan produciendo el miedo, y trabajar sobre ellos, sin tener miedo a manejarlos, a veces es solo la falta de información la que los produce

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  4. Para finalizar con los comentarios sobre este caso, creemos importante plantear cual es nuestra postura frente a la conducta que se debe adoptar segun los comentarios recogidos del blog y lo que se comento en la sesión integrativa..
    Creemos que el mejor curso de acción debe estar orientado a fomentar y fortalecer la relación medico paciente, mediante la honestidad y la transparencia en la entrega de la información, pudiendo utlizar ciertos recursos como la persuación, evitando caer en la manipulación (lo cual no seria éticamente correcto) y en la omisión de información. El médico debe entregar y dejar en claro la información que se maneja actualmente respecto a los riesgos y beneficios de cada via de atención de parto y manifestar con honestidad cual es su postura frente a cada una, argumentando la finalidad terapéutica de esta intervención y que por lo tanto existen indicaciones especificas considerando sus caracteristicas clínicas. Con respecto a los temores de la paciente, deben ser explorados, comprendidos e intentar resolverlos utilizando la empatía, un ñenguaje claro,simple y cercano, asegurandonos que la paciente comprenda lo que se le esta planteando, ya que de esta manera, estamos dando paso a que la paciente se empodere y pueda ejercer su autonomía de manera correcta. Los temores frente al parto, por si solos, no debieran ser un argumento en favor de realizar la cesárea, que en este caso, dado las circunstancias clinicas de la paciente no tiene indicación, por lo tanto, la cesárea no debe realizarse.

    Muchas gracias a todos por sus comentarios!!!

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